INFORMOVANÝ SOUHLAS – PIERCING

INFORMOVANÝ SOUHLAS – PIERCING

JMÉNO A PŘÍJMENÍ:

DATUM NAROZENÍ:

TELEFON:

Informace o proceduře:

Piercing je forma zdobení, kdy se kůží či chrupavkou pomocí jehly protáhne šperk s chirurgické oceli, titanu, plastu či přírodních materiálů. Je potřeba si uvědomit a zvážit skutečnost, že se jedná o zákrok trvalého charakteru a dochází při něm k narušení integrity kůže.

Zvolené místo aplikace nesmí být namáháno nebo vystavováno tření či oděru, proto je důležité zvážit, zda je místo pro piercing vůbec vhodné (sport, zaměstnání) a jestli máte možnost a čas se o něj během doby hojení stoprocentně starat.

APLIKACE, POSTUPY A SOUHLASY:

Před aplikací Vám doporučím vhodné místo. Přitom beru v potaz podkožní žíly a kapiláry, namáhání a pnutí kůže. V místě aplikace Vám překreslím tečku chirurgickým značkovačem. Pokud s umístěním nesouhlasíte / nevyhovuje Vašim požadavkům, prosím vyslovte jasný nesouhlas během konzultace umístění, pokud tak neučiníte, pozdějším reklamacím ohledně umístění piercingu nebude již možné vyhovět.

Proceduru provádím bez anestetik, bolest je velmi malá a velmi chvilková, procedura je hotová během 5 minut.

Po celou dobu používám jednorázové ochranné hygienické pomůcky – rukavice, tampónky, vatové tyčinky, microbrushe, apod. Na každého klienta používám sterilní jednorázovou jehlu s kanylou, který před Vámi otevřu ze sterilního balení. Dále prohlašuji, že pracuji se sterilními nástroji, sterilními šperky a vedu si podrobné záznamy o průběhu celého zákroku.

Bezprostředně po zákroku je oblast zarudlá a může mírně krvácet.

RIZIKA:

I přes maximální šetrnost a bezpečnost práce, může dojít k nepředvídatelným reakcím. Tyto reakce zahrnují možné alergické reakce, krvácení (v případě narušení větší kapiláry či žíly). Upozorňuji Vás, že i přes veškeré mé zkušenosti, maximální šetrnost a bezpečnost při práci, může k těmto komplikacím přesto dojít. Toto riziko je minimální, ale podpisem ztvrzujete, že ho berete na vědomí a proceduru podstupujete na vlastní riziko.

Je možné, že Vaše tělo piercing nepřijme a vyloučí ho již v průběhu hojení, případně později (zejména u podkožních piercingů, pupíku…). I při dobrém usazení po prvotní aplikaci je možné, že tělo začne piercing vylučovat také po čase. Děje se tak nejčastěji v místech, kde se kůže více napíná, ohýbá nebo kde o piercing zadrháváte. Dále přijmutí piercingu ovlivňuje imunitní systém, který při detoxikaci těla, nemoci, hormonálních výkyvech a jiných stavech může začít piercing vylučovat. Pokud Vaše tělo piercing vyloučí, aplikace se dá po zhojení opakovat.

V případě vyjmutí piercingu z podkoží či nepřijmutí tělem zůstává v místě aplikace drobná jizvička.

Podpisem beru tyto informace na vědomí.

Piercing nezletilým pod 15 let neprovádíme, od 15 do 18 let pouze s doprovodem rodičů nebo zákonného zástupce, případně s jejich písemným souhlasem.

V ostravě dne:__________________

Podpis_________________________

Možné vedlejší účinky:

Bezprostředně po ošetření je kůže zarudlá, místo může krvácet, může se vyskytnout menší otok. V ojedinělých případech může dojít k velkým otokům a hematomům.

KONTRAINDIKACE (kdy není možné zákrok provést):

cukrovka s aplikací inzulínu,

kardiostimulátor,

srdeční choroby,

cévní choroby,

snížena srážlivost krve,

léky na ředění krve,

snížena imunita,

užívání antibiotik,

horečnaté stavy,

akutní onemocnění či nachlazení

kožní nemoc, dermatitida, vyrážka (včetně akutní alergické) apod.

rakovina v aktivním stádiu či rakovina kůže v jakékoliv fázi

epilepsie,

HIV či jiná přenosná nemoc,

alergie na kosmetické látky, alergie na anestetika,

těhotenství a kojení

příliš kapilární pleť

psychické onemocnění či celková psychická nepohoda či úzkost

PÉČE PO OŠETŘENÍ:

Potvrzuji, že přebírám odborný text s péčí po aplikaci a budu se jím řídit. Beru na vědomí, že špatná nebo nedostatečné péče po zákroku může vést k bakteriální infekci a hnisání a celkově zhoršeným výsledkům.

Podpis __________________________________________

Potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a s postupem a možnými vedlejšími účinky a riziky. Piercér neručí za reakci těla a případné následky z toho vyplývající (zejména nepředvídatelné alergie nebo pozdější infekce).

Prohlašuji, že výše jmenovanými kontraindikacemi netrpím a beru na vědomí možné reakce vlastního těla.

Souhlasím s ošetřením a podstupuji ho na vlastní riziko.

V Ostravě dne …………………………….

podpis klienta

Podpisem souhlasíte se zpracováním osobních údajů pro účely vhodnosti podstoupení procedury a oprávněných zájmů.

Informuji Vás, že svou práci si vždy zaznamenávám sérií fotografií před a po zákroku, případným video záznamem. Fotografie svých prací prezentuji na sociálních sítích a webových stránkách, dále fotografie využívám k reklamním účelům.

Pokud nesouhlasíte s uveřejněním celého obličeje, napište níže: NESOUHLASÍM A PODEPIŠTE SE

__________________________________________________________________________

Vyplní piercér:

ZÁZNAM ZÁKROKU

JMÉNO KLIENTA:

DNE:

Přišla klientka nalíčená – co používá:

OBLAST APLIKACE:

ZVOLENÝ ŠPERK/VELIKOST KAMÍNKU:

JEHLA:

Krvácivost:

Otoky:

Stav kůže:

Celkový popis průběhu zákroku:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________